A infertilidade masculina pode ser responsável por cerca de 40 a 50% das causas de infertilidade conjugal. 

São vários os fatores que podem causar a infertilidade masculina, entre elas a azoospermia, caracterizada pela ausência de espermatozóides no esperma (líquido ejaculado), diagnosticada através de uma análise seminal, o  espermograma. De acordo com as recomendações internacionais, são necessárias, no mínimo, duas análises seminais corretamente executadas, confirmando ausência total de espermatozoides no sêmen. 

De acordo com dados da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), 1% dos homens em geral pode ter diagnóstico de azoospermia, e nos casos de infertilidade, essa porcentagem pode alcançar 10 a 15%, sendo considerada uma das condições mais graves de infertilidade masculina.⁽¹⁾

Sabemos que os espermatozoides formados no testículo entram na cabeça do epidídimo, progridem para o corpo e, posteriormente, alcançam a região da cauda, ​​local de  amadurecimento e armazenamento dos espermatozóides, portanto, existem dois tipos de azoospermia, e, conforme a origem do problema, são classificadas como:

• Não Obstrutiva: Não há saída de espermatozóides na ejaculação, por uma falha na  produção de espermatozóides pelos testículos. Pode ser total ou apresentar uma produção tão pequena que não aparece no sêmen. De etiologia variada, como alterações genéticas, defeitos congênitos, radiação, torções, criptorquidia (quando o testículo não desce para bolsa testicular) acidentes ou traumatismo nesta região, causando uma falha testicular. 
• Obstrutiva: o homem produz espermatozóides, mas por alguma disfunção não consegue liberá-los no sêmen, há um bloqueio do sistema de transporte do esperma em consequência de traumatismos, vasectomia, anormalidades do epidídimo ou dos canais deferentes.

Definir em qual situação se enquadra cada paciente é a chave para escolhermos o melhor tratamento para o casal.  

Em muitos casos, a  alternativa para que o casal alcance a gravidez é a técnica de reprodução assistida com a utilização de procedimentos cirúrgicos para obtenção de espermatozoides nos testículos ou no epidídimo, e posteriormente a utilização da técnica de Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI), onde um único gameta é injetado no interior de um  óvulo para a fertilização, quando as  taxas de gravidez aproximam de  30-35%. 

Com a utilização destas técnicas, os espermatozóides podem ser obtidos diretamente do epidídimo (PESA ou MESA) ou dos testículos (TESA ou TESE), ou através da extração microcirúrgica de espermatozóides dos testículos (micro TESE), lembrando que o tipo de azoospermia define a técnica específica a ser empregada.

Além disto, existem os  casos de  azoospermia devido à ejaculação retrógrada, quando é possível preparar os espermatozoides recuperados na urina,  e nos casos de ausência de ejaculação (anejaculação/ aspermia) pode-se fazer uma estimulação da ejaculação por meio de eletrodos (eletroejaculação).

TÉCNICAS MICROCIRÚRGICAS

• Aspiração de Espermatozóides do Epidídimo

Existem duas técnicas para extrair estes espermatozoides, conhecidas pelas siglas MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration), e PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration). 

Algumas obstruções são tratáveis por meio de microcirurgias, enquanto outras não têm tratamento. Quando a obstrução não é tratável, ou quando o seu portador não deseja ser submetido à cirurgia, é possível aspirar os espermatozoides do epidídimo, e utilizá-los para a fertilização do óvulo no laboratório. 

Realizada sob efeito de anestesia local, sem necessidade de internação hospitalar, isto é: em caráter ambulatorial, a técnica possibilita a recuperação de muitos espermatozoides, e é possível realizá-la mais de uma vez no mesmo epidídimo. Ela também permite o congelamento do material genético  por criopreservação, suficiente para outros ciclos de ICSI.

A aspiração microcirúrgica de espermatozóide fornece excelentes resultados em conjunto com a Técnicas de Reprodução Assistida, uma vez que a espermatogênese normal geralmente está presente na Azoospermia Obstrutiva.

• Extração de Espermatozoides Testicular

São duas técnicas conhecidas pelas siglas TESA (testicular sperm aspiration) , TESE (testicular sperm extraction)  ou a Micro-TESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction) para que a ICSI seja realizada. É necessário capturar os espermatozoides que estão isolados em ilhotas nos testículos. 

Quando não existe a obstrução e não há saída de espermatozóides na ejaculação (azoospermia não obstrutiva), podemos afirmar que o problema está localizado no testículo, devido a  falha na produção de espermatozóides, que pode ser total ou tão pequena que não aparece na ejaculação. 

Realizada em regime ambulatorial e sob efeito de anestesia local apresenta  resultados diversos. Depende da estrutura microscópica dos tecidos que compõem o testículo. Quanto menor a gravidade da lesão testicular, maior a taxa de recuperação de espermatozóides. 

A Micro-TESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction) é  feita com um microscópio de grande potência para localizar dentro do testículo quais são as áreas em que existem mais chances de gametas serem encontrados. Geralmente túbulos seminíferos mais dilatados apresentam maior probabilidade de conterem espermatozóides.

Outras opções para obtenção de Espermatozóides 

Para os casos de  azoospermia devido à ejaculação retrógrada, é possível preparar os espermatozoides recuperados na urina,  

Nos casos de ausência de ejaculação (anejaculação/ aspermia) pode-se fazer uma estimulação da ejaculação por meio de eletrodos (eletroejaculação).

A Fertilização in Vitro com sêmen de doador anônimo pode ser uma opção para homens com oligospermia/azoospermia intensas que recusam essas técnicas ou que não apresentarem espermatogênese.

HWANG, Kathleen et al. Evaluation of the azoospermic male: a committee opinion. Fertility and Sterility, v. 109, n. 5, p. 777-782, 2018.