A fertilização in vitro (FIV) é o procedimento mais avançado e complexo, disponível no campo da Medicina Reprodutiva, atualmente. Além disso, é o tipo de tratamento no qual se alcança as melhores taxas de sucesso. Em resumo, uma vez em posse de óvulos e espermatozoides do casal no laboratório de embriologia, o método inclui um espermatozoide selecionado em um óvulo maduro, para que ocorra a fertilização.
A FIV é indicada para casais que não tiveram sucesso em outros tratamentos de baixa complexidade, ou devido a outros motivos específicos. O procedimento consiste em promover o encontro dos gametas sexuais (óvulo e espermatozoides) em laboratório e transferir os embriões resultantes desse encontro para o interior do útero.
Procedimentos
Utilizando medicações de última geração (estimuladores ovarianos produzidos pelas técnicas de DNA recombinante), realiza-se o desenvolvimento de folículos ovarianos por um período aproximado de 12 dias. Durante o processo, um rigoroso acompanhamento é realizado, por meio de ultrassonografias seriadas, além de exames laboratoriais.
Quando os folículos se desenvolvem de maneira adequada, promove-se o amadurecimento dos óvulos e a retirada deles por punção ovariana.
Os espermatozoides são coletados e, então, é realizada a fertilização do óvulos pela técnica de ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides). Esse método também pode ser realizado com sêmen doado anonimamente, oriundo de banco de gametas.
Após uma rigorosa avaliação da qualidade embrionária, os embriões são transferidos para o útero. O teste de gravidez e confirmação do sucesso do tratamento é realizado, aproximadamente, em duas semanas após a transferência.
Fertilização in Vitro – Perguntas frequentes:
Tenho interesse em fazer uma Fertilização In Vitro. O que devo fazer primeiro?
O primeiro passo é agendar uma consulta conosco para que o médico especialista possa analisar o histórico de tentativas e falhas para engravidar e, assim, submeter os pacientes aos exames que o caso exige, a fim de investigar os motivos dessa dificuldade.
O parceiro também é examinado e, geralmente, faz um exame conhecido como espermograma, onde será verificada a presença/ausência e a quantidade de espermatozoides.
Costuma-se realizar, também, a espermocultura, método usado para avaliar a presença de eventuais agentes que estejam comprometendo a fertilidade masculina.
Após analisar e avaliar os resultados dos exames feitos no casal, o médico especialista em reprodução humana estará apto a indicar o melhor tratamento a ser realizado, que poderá ser o da FIV, o da Inseminação Artificial, entre outros.
A inseminação intrauterina, popularmente conhecida como inseminação artificial, consiste na colocação de espermatozoides dentro do útero, por meio de método médico, com a ajuda de um tubo cirúrgico.
O resultado buscado é que a fecundação ocorra de maneira natural no organismo da mulher. Se tudo acontecer como o esperado, o embrião migrará espontaneamente para a cavidade uterina, onde irá se implantar – e a gravidez seguirá o curso natural.
A inseminação pode ser indicada em diversas situações, mas é fundamental que a futura gestante tenha trompas e cavidade uterina saudáveis, isto é, sem alterações clínicas.
A inseminação intrauterina pode ser realizada de maneira homóloga, caracterizada pela utilização do sêmen do próprio marido, ou de modo heterólogo, que é quando se utiliza sêmen de doadores de um banco de gametas.
A inseminação intrauterina é realizada após um tratamento de indução de ovulação, associada ao beneficiamento do sêmen.
O tratamento é indicado, principalmente, a pacientes que possuem alterações masculinas, de leves a moderadas, ou nos casos em que existe a ausência de um cônjuge do sexo masculino.
Esse tratamento também é uma possibilidade para casais homoafetivos do sexo feminino, caso haja necessidade clínica.
PERGUNTAS RECORRENTES SOBRE INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA
1- Quais são as chances de gravidez com a inseminação intrauterina?
As chances de gravidez, ao se fazer o tratamento de inseminação intrauterina, são de 10% a 20% por ciclo.
2- O tratamento de inseminação intrauterina oferece riscos?
O tratamento é realizado por meio de um método não invasivo. Por essa razão, não existem risco diretos.
3- O tratamento de inseminação intrauterina favorece a gestação de gêmeos?
A indução é feita para se conseguir poucos folículos, assim a possibilidade de gravidez múltipla é muito pequena.
A indução da ovulação consiste no estímulo do ovário por meio de medicações orais ou injetáveis. O tratamento é indicado para pacientes que têm dificuldades para ovular, sendo elas anovulatórias (que não ovulam) ou oligoovulatórias (que ovulam em alguns meses do ano, esporadicamente).
Após a administração dos indutores, ocorre a orientação médica sobre o momento ideal para a prática da relação sexual, a fim de se atingir a gravidez.
Ainda que considerada como tratamento de baixa complexidade, a indução da ovulação só deve ser recomendada após uma avaliação detalhada do casal, visto que não podem coexistir problemas com o sêmen do parceiro ou danos nas tubas (trompas) uterinas.
A síndrome dos ovários policísticos é um bom exemplo de distúrbio de ovulação, em que as pacientes se beneficiam com o estímulo ovariano. Pacientes com ciclos normais também podem ser beneficiadas ao receber o estímulo do tratamento, visto que aumenta o número de ovulações, elevando as chances de gravidez.
O coito programado em si consiste na programação do melhor momento (dia e hora) para que ocorra a relação sexual, visando a ovulação da mulher.
A doação de óvulos é um método bastante consolidado, que viabiliza gravidez àquelas pacientes que não possuem mais óvulos viáveis, seja pelo total esgotamento de reservas ovarianas, seja por problemas adquiridos durante a vida.
Para o tratamento de doação de óvulos, recolhe-se os óvulos de uma paciente doadora anônima. Esses gametas são fertilizados com os espermatozoides do parceiro (marido ou não) da paciente receptora.
Depois do preparo adequado do útero da paciente, e do período de incubação embrionária, os embriões são transferidos para o útero da paciente.
A gravidez pode transcorrer normalmente, necessitando apenas de um suporte hormonal nos primeiros meses de gestação.
A infertilidade masculina pode ser responsável por cerca de 40 a 50% das causas de infertilidade conjugal.
São vários os fatores que podem causar a infertilidade masculina, entre elas a azoospermia, caracterizada pela ausência de espermatozóides no esperma (líquido ejaculado), diagnosticada através de uma análise seminal, o espermograma. De acordo com as recomendações internacionais, são necessárias, no mínimo, duas análises seminais corretamente executadas, confirmando ausência total de espermatozoides no sêmen.
De acordo com dados da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), 1% dos homens em geral pode ter diagnóstico de azoospermia, e nos casos de infertilidade, essa porcentagem pode alcançar 10 a 15%, sendo considerada uma das condições mais graves de infertilidade masculina.(1)
Sabemos que os espermatozoides formados no testículo entram na cabeça do epidídimo, progridem para o corpo e, posteriormente, alcançam a região da cauda, local de amadurecimento e armazenamento dos espermatozóides, portanto, existem dois tipos de azoospermia, e, conforme a origem do problema, são classificadas como:
Definir em qual situação se enquadra cada paciente é a chave para escolhermos o melhor tratamento para o casal.
Em muitos casos, a alternativa para que o casal alcance a gravidez é a técnica de reprodução assistida com a utilização de procedimentos cirúrgicos para obtenção de espermatozoides nos testículos ou no epidídimo, e posteriormente a utilização da técnica de Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI), onde um único gameta é injetado no interior de um óvulo para a fertilização, quando as taxas de gravidez aproximam de 30-35%.
Com a utilização destas técnicas, os espermatozóides podem ser obtidos diretamente do epidídimo (PESA ou MESA) ou dos testículos (TESA ou TESE), ou através da extração microcirúrgica de espermatozóides dos testículos (micro TESE), lembrando que o tipo de azoospermia define a técnica específica a ser empregada.
Além disto, existem os casos de azoospermia devido à ejaculação retrógrada, quando é possível preparar os espermatozoides recuperados na urina, e nos casos de ausência de ejaculação (anejaculação/ aspermia) pode-se fazer uma estimulação da ejaculação por meio de eletrodos (eletroejaculação).
TÉCNICAS MICROCIRÚRGICAS
Existem duas técnicas para extrair estes espermatozoides, conhecidas pelas siglas MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration), e PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration).
Algumas obstruções são tratáveis por meio de microcirurgias, enquanto outras não têm tratamento. Quando a obstrução não é tratável, ou quando o seu portador não deseja ser submetido à cirurgia, é possível aspirar os espermatozoides do epidídimo, e utilizá-los para a fertilização do óvulo no laboratório.
Realizada sob efeito de anestesia local, sem necessidade de internação hospitalar, isto é: em caráter ambulatorial, a técnica possibilita a recuperação de muitos espermatozoides, e é possível realizá-la mais de uma vez no mesmo epidídimo. Ela também permite o congelamento do material genético por criopreservação, suficiente para outros ciclos de ICSI.
A aspiração microcirúrgica de espermatozóide fornece excelentes resultados em conjunto com a Técnicas de Reprodução Assistida, uma vez que a espermatogênese normal geralmente está presente na Azoospermia Obstrutiva.
São duas técnicas conhecidas pelas siglas TESA (testicular sperm aspiration) , TESE (testicular sperm extraction) ou a Micro-TESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction) para que a ICSI seja realizada. É necessário capturar os espermatozoides que estão isolados em ilhotas nos testículos.
Quando não existe a obstrução e não há saída de espermatozóides na ejaculação (azoospermia não obstrutiva), podemos afirmar que o problema está localizado no testículo, devido a falha na produção de espermatozóides, que pode ser total ou tão pequena que não aparece na ejaculação.
Realizada em regime ambulatorial e sob efeito de anestesia local apresenta resultados diversos. Depende da estrutura microscópica dos tecidos que compõem o testículo. Quanto menor a gravidade da lesão testicular, maior a taxa de recuperação de espermatozóides.
A Micro-TESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction) é feita com um microscópio de grande potência para localizar dentro do testículo quais são as áreas em que existem mais chances de gametas serem encontrados. Geralmente túbulos seminíferos mais dilatados apresentam maior probabilidade de conterem espermatozóides.
Outras opções para obtenção de Espermatozóides
Para os casos de azoospermia devido à ejaculação retrógrada, é possível preparar os espermatozoides recuperados na urina,
Nos casos de ausência de ejaculação (anejaculação/ aspermia) pode-se fazer uma estimulação da ejaculação por meio de eletrodos (eletroejaculação).
A Fertilização in Vitro com sêmen de doador anônimo pode ser uma opção para homens com oligospermia/azoospermia intensas que recusam essas técnicas ou que não apresentarem espermatogênese.
É cada vez mais frequente que casais homoafetivos gerem filhos. Em muitos casos, a reprodução pode ser realizada sem grandes burocracias, isto é, sem necessidade de que sejam legalmente casados. Basta que estejam em união estável atestada.
Os casais homoafetivos femininos podem atingir a gravidez por meio das técnicas: fertilização in vitro (FIV) ou inseminação intrauterina. Utilizando a inseminação intrauterina, haverá a participação de apenas uma das parceiras. Essa será estimulada e inseminada com sêmen de um doador anônimo. No caso da FIV, pode-se estimular, recolher os óvulos de uma das parceiras e, então, a cônjuge gerar a gravidez. Esse é o método preferido por casais do sexo feminino, porque ele estabelece um vínculo de maternidade muito maior entre o casal. Entretanto, nesse caso a união estável deverá ser registrada em cartório, para não se configurar doação de gametas sem anonimato.
Os casais masculinos precisam recorrer ao método de “útero de substituição” (também chamado de “barriga solidária”) e de óvulos doados anonimamente e, por fim, somente poderão recorrer ao método de FIV. Os gametas femininos, frutos de doação, serão fertilizados com os espermatozoides de um dos parceiros. Depois, a transferência dos embriões será realizada o útero de uma mulher voluntária. Observa-se que a mulher que cederá o útero deverá ser parente de até 4º grau de um dos cônjuges. Caso contrário, uma solicitação deverá ser realizada junto ao Conselho Regional de Medicina.
O chamado “PGD” é um diagnóstico feito para avaliação genética e cromossômica dos embriões, que serão transferidos para o útero da paciente. A realização permite identificar possíveis alterações genéticas nos embriões, antes de serem transferidos para o útero, nos tratamentos de reprodução assistida.
Atualmente, os exames de “PGD” e “PGS” são indicados para casais que possuem histórico de doenças hereditárias na família – e que apresentam risco repassá-las aos filhos.
O tratamento é feito após um ciclo de reprodução assistida, retirando-se algumas células do embrião para análise cromossômica. Após o tratamento de FIV, com o embrião entre o terceiro e o quinto dia de desenvolvimento, é realizada uma biopsia. O material é encaminhado para análise laboratorial.
É muito importante ressaltar que os riscos de se ter uma criança com alterações genéticas é muito reduzido, porém não é 100% descartado.
PERGUNTA RECORRENTE SOBRE PGD e PGS
– Em quais casos o tratamento é indicado?
O tratamento pode ser indicado nos casos de:
1- Casais com histórico familiar de doenças genéticas;
2- Mulheres com idade avançada (37 anos ou mais);
3- Casais portadores ou que tenham filho portador de alguma anomalia cromossômica;
4- Casais com histórico de falhas no tratamento de FIV;
5- Homens que produzem sêmen com alterações.
Útero de substituição é o mesmo que “barriga de aluguel” (termo popularmente consolidado, apesar de ser um pouco equivocado). Trata-se do método destinado a pacientes que não podem gerar filhos no próprio útero. Ou seja, pacientes que tenham comorbidades ou mesmo a ausência do útero.
O tratamento da “barriga de aluguel” é realizado pelas técnicas da FIV. A transferência dos embriões é feita para o útero de uma outra mulher.
Atualmente, a legislação exige que a mulher que irá gerar a gravidez seja parente de até quarto grau da paciente. Funciona assim: mãe (1º grau), irmã (2º grau), tia (3º grau) e prima (4º. grau). Existem exceções que devem ser avaliadas e encaminhadas para o Conselho Regional de Medicina.
O congelamento de óvulos é uma prática que tem se tornado cada vez mais comum. Iniciado nos anos 2000, os procedimentos de congelamento de óvulos (também chamado de criopreservação) evolui muito tecnicamente nos últimos 10 anos, e tem várias indicações:
– Mulheres preocupadas com a perda de fertilidade relacionada à idade
– Mulheres com uma doença ou cirurgia que podem afetar a fertilidade futura, isso inclui lúpus, endometriose, síndrome de Turner, e outras.
– Mulheres com diagnóstico de câncer
– Homens transexuais
Para a mulheres que desejam se proteger contra a infertilidade futura devido ao efeito da idade na fertilidade, a criopreservação de Oócitos é eticamente admissível, e atende aos interesses legítimos das mulheres em sua autonomia na área da medicina reprodutiva.
Para mulheres com diagnóstico de câncer, com doenças que podem afetar a fertilidade futura (como lúpus, endometriose, síndrome de Turner, e outras, ou que serão submetidas a cirurgia ovariana, a criopreservação de Oócitos uma oferece a possibilidade de gestação futura, se estas mulheres se tornaram inférteis durante o tratamento; e assim, realizar o sonho de gerar uma vida.
O tratamento para combater o câncer pode causar a infertilidade. Pacientes que ainda jovens descobrem câncer de mamas, Linfomas, Leucemia e até mesmo Câncer de ovário, entre outros, podem recorrer a esse procedimento como uma tentativa de preservar a fertilidade.
Portanto, existe a recomendação Criopreservação de óvulos para mulheres que serão submetidas a quimioterapia ou radioterapia. Quando estiver curada e desejar engravidar, a paciente precisa completar as etapas da fertilização in vitro.
A infertilidade depende do tipo de quimioterapia e da idade da paciente. Não são todos os tratamentos com quimioterapia que deixam a mulher infértil. A idade mais avançada e alguns tipos de quimioterapia podem ter um impacto maior sobre a função do ovário.
Quando a estimulação hormonal não é viável, os ovos imaturos podem ser coletados do ovário e maturados no laboratório de Fertilização in Vitro ou FIV, antes do congelamento (é a Maturação in vitro ou IVM).
Outra opção, para preservação do potencial reprodutivo, é remover parte do tecido ovariano e congelá-lo antes do início do tratamento. Quando a paciente estiver curada, o tecido é reimplantado no organismo a fim de viabilizar uma gravidez natural.
Homens transexuais
São pessoas transgêneros (mulheres designadas no nascimento), que querem preservar seus óvulos antes do tratamento hormonal para afirmação de gênero (homens trans), para uso posterior, se o próprio homem desejar engravidar ou sua parceira.
Como acontece com qualquer novo tratamento, existem incertezas quanto à sua eficácia e efeitos a longo prazo.
Neste sentido, tentamos responder as principais perguntas que nos chegam, através de pacientes interessadas neste tratamento.
1- O congelamento de óvulos é seguro?
A gestação com o óvulo congelado não é diferente de uma gestação natural, ou com técnicas de Reprodução Assistida, utilizando óvulos frescos. As taxas de malformação são semelhantes. O congelamento não acrescenta risco para a mamãe ou o bebê.
2- Os óvulos perdem qualidade quando são congelados?
Depois de retirados, os óvulos podem ficar congelados por anos, não conhecemos ainda se há um tempo limite. Há relatos de óvulos fertilizados 15 anos após sua obtenção, com sucesso no tratamento na FIV.
Os óvulos são congelados em nitrogênio líquido, a temperaturas muito baixas (-196 graus), que é próxima do zero absoluto, e isto preserva sua qualidade.
3- O congelamento é um processo invasivo?
Nas clínicas de Reprodução Humana, o procedimento é realizado de forma cuidadosa sempre visando a saúde e o bem-estar da paciente.
Em todas as etapas do procedimento a mulher é acompanhada por uma equipe médica com experiencia em Técnicas de Reprodução Assistida.
Resumidamente:
medicação para estimulação hormonal do ovário (o que pode levar de 8 a 12 dias) seguido por aspiração de ovo.
Neste período, são realizados exames laboratoriais para analisar os níveis hormonais na corrente sanguínea e exames de ultrassom a fim de rastrear a resposta aos medicamentos.
Para a Aspiração dos óvulos (também conhecida como Punção) , a mulher passará por um breve procedimento ambulatorial (em torno 15 a 30 minutos) sob anestesia leve. Após capturados, os óvulos são analisados por um embriologista em Laboratório de Fertilização in Vitro, e os viáveis podem ser congelados indefinidamente.
Se não houver tempo para estimulação hormonal, óvulos imaturos podem ser coletados do ovário, e maturados no laboratório de FIV antes do congelamento, a chamada Maturação in Vitro ou IVM.
4- O óvulo não é mais propriedade da mulher depois de congelado?
A mulher tem todo o poder sobre os óvulos congelados. A propriedade é assegurada por Normas muito rígidas do Conselho Federal de Medicina e pela Anvisa.
Caso, o óvulo não seja utilizado, é mulher decide o destino dos seus gametas. Ela pode autorizar o uso para pesquisas científicas em laboratórios, pode encaminhá-lo para programas de ovodoação, (com garantia de anonimato), ou até mesmo solicitar o descarte dos óvulos, tudo documentado e assinado, reconhecendo sua escolha.
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Fonte:
https://www.reproductivefacts.org/news-and-publications/patient-fact-sheets-and-booklets/documents/fact-sheets-and-info-booklets/can-i-freeze-my-eggs-to-use-later-if-im-not-sick/
https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Female-fertility-preservation
